María Fernanda Tobar Blandón, salubrista pública que ha trabajado de manera cercana con el derecho sanitario, comparte reflexiones, desde su experiencia, sobre innovación y tecnología en el sector de la salud, igualdad en el acceso a este derecho y los retos a los que se enfrenta la implementación de las nuevas tecnologías desde el derecho.
¿Quién es y cuál es su relación con el derecho sanitario?
Soy María Fernanda Tobar Blandón, profesora de la Universidad del Valle adscrita a la Escuela de Salud Pública. Actualmente lidero la Unidad de Investigación, Desarrollo e Innovación en Cáncer y coordino la maestría en economía de la salud —muy vinculada al derecho sanitario— por una invitación que recibí de la Red Iberoamericana de Derecho Sanitario, hace ya varios años, para hablar sobre nuestra participación en la formulación de políticas públicas, que es el área en la que me desenvuelvo, para fortalecer el desempeño del sector salud. A partir de allí empecé a trabajar el tema del acceso a los servicios de salud desde la perspectiva del derecho sanitario al que he estado muy vinculada desde entonces. No soy abogada, soy profesional de la salud, soy salubrista pública, y tengo un doctorado en salud pública; mi enfoque es más desde lo salubrista, pero estoy muy interesada en el derecho sanitario.
¿Qué significa para usted la relación entre innovación y salud en el contexto iberoamericano?
Es una relación necesaria que no podemos desconocer; básicamente dependemos de la innovación para la atención de la salud, no solamente desde el componente de la producción de salud, sino también desde la atención a las afectaciones de salud de las personas. Atender la salud desde el modo de producción de salud requiere que las personas reciban educación y que tengan acceso a información, pero que también conozcan el desarrollo que se está generando en relación con tecnologías blandas y duras. Este proceso fortalece la formación del recurso humano. En la medida en que la innovación se produce, que cada vez es mucho más acelerada, la posibilidad de que las personas accedan a ésta es sustancial para que cumpla su función y alcance los objetivos para los que se desarrolló.
Esta relación es fuerte en Iberoamérica. Estamos avanzando en fortalecer nuestras capacidades jurídicas y nuestras capacidades como Estado para no sólo entender el vínculo que tienen, sino también para poder integrarlas, hacerlas viables y factibles, y para que en su integración se garantice el acceso equitativo a la salud de todas las personas.
¿Cuáles son las principales barreras jurídicas e institucionales que frenan la innovación en los sistemas de salud?
Necesitamos fortalecer la capacidad jurídica para no sólo legislar la innovación y la integración de la innovación, sino para tener un conocimiento amplio por parte los grupos de apoyo jurídicos, de decisores, que se encargan de ver cómo se definen las normas, cómo llegan a quienes deben llegar y cómo se aplican. En Colombia tenemos un marco jurídico amplio, pero muchas veces la aplicabilidad se queda corta. En este sentido, hay que lograr que las normas que se desarrollan alrededor de la innovación y de la integración de la innovación en la salud se puedan aplicar de la manera correcta, evitando brechas desde lo que define lo jurídico hasta lo que define la aplicación.
En lo institucional necesitamos una mayor apertura para que las instituciones integren tecnología, pero con racionalidad; es decir, conociendo para qué integran tanto las tecnologías blandas —esto es, los conocimientos que permiten reorientar una práctica en el interior de una institución de salud— como las tecnologías duras —esto es, un medicamento, un equipamiento o un desarrollo tecnológico de sistemas de información y comunicación—. La gente siempre se escuda en que eso es costoso, pero hoy día sabemos que las tecnologías están disponibles y se vuelven costosas cuando no se planifican y no se integran de manera racional.
En resumen, se trata de dos retos: el jurídico, en tanto que las normas y lo regulado se aplique y se controle correctamente, y el institucional, en lo relativo a la apertura institucional para poder integrar esas tecnologías.
¿Qué papel deben jugar el derecho sanitario y la abogacía en la incorporación de nuevas tecnologías médicas y digitales, como inteligencia artificial, telemedicina, data, etcétera?
En el sector salud, por aplicar nuestro desarrollo tecnológico en las personas, siempre tenemos el temor a las demandas, a la judicialización de acciones que muchas veces no se manejan correctamente. En este sentido, pienso que el derecho sanitario juega un papel importante para dar amparo a la integración de las tecnologías en este sector; desde ahí se conocen sus beneficios y se garantiza que la integración de esta tecnología siempre esté en función de la beneficencia, de producir el bien, de mejorar el acceso a la salud, de fortalecer la equidad, de hacer más justas las intervenciones.
Hace falta abogacía para que perdamos el miedo a integrar las tecnologías en el sector, pero también hay un riesgo grande que no podemos desconocer: lo ético, el mal uso de las tecnologías, la pérdida de autonomía por parte de los profesionales, omitir el reconocimiento al ser humano que está buscando una atención en salud y al que muchas veces la tecnología lo pone detrás de una pantalla y lo despersonaliza. El derecho sanitario tiene que jugar para los dos bandos: para proteger a las instituciones que integran la tecnología como parte de su actuación, y para proteger al usuario, al consumidor, a las personas que están enfrente de esa tecnología y que van a recibir un bien o un servicio. Lo ético es fundamental.
¿Cómo garantizar que la innovación en salud sea accesible y equitativa, y que no profundice las desigualdades?
Esa es una pregunta muy compleja. Acabamos de hablar sobre tener la tecnología de punta y que las organizaciones más reconocidas y de calidad son aquellas que integran esta tecnología.
Pero, a la vez, eso puede ser un arma de doble filo o generar un daño colateral cuando las tecnologías de las que se dispone no son accesibles para las personas. Pensemos, por ejemplo, en algo tan sencillo como pedir una cita médica a través de WhatsApp: uno le pregunta a las instituciones cuáles son sus medios de contacto y la interacción personal se rompe por completo, pues sólo se usan los correos electrónicos, WhatsApp, los de texto… Eso despersonaliza.
Hemos visto los riesgos que tiene integrar tecnología sin haber hecho una caracterización de la población a la que se le va a poner a disposición esa tecnología: adultos mayores a quienes se les pide bajar informes de una página o usar un link, por ejemplo. Los riesgos son grandes y son muchos. Las tecnologías parecieran universales, pero todavía no lo son. Tenemos que sobrepasar esas barreras, encontrar los caminos para que todos puedan tener acceso y hacer un uso efectivo y de calidad de la tecnología.
¿Qué reformas normativas o políticas públicas considera urgentes para alinear innovación y derecho a la salud?
A nivel regional tenemos que potencializarnos, trabajar conjuntamente, eliminar las brechas digitales (muchas veces para un país puede ser más fácil concentrar el acceso a las redes por su desarrollo; las fronteras pueden tener mayores limitaciones), fortalecer la interoperabilidad y la conectividad, y fortalecer nuestras capacidades para que podamos llegar a territorios que, por su disposición geográfica, pueden tener mayor dificultad que otros. Ahí hay un gran desafío.
Otra es que haya normas supranacionales para garantizar a la población unos mínimos, como agua potable, energía eléctrica y servicios públicos. En Colombia ha sido posible que las poblaciones tengan como mínimo garantizado el acceso a internet en zonas rurales; sin embargo, si bien eso ha facilitado que las personas puedan acceder a ciertas tecnologías, siguen teniendo que moverse hacia las grandes ciudades para acceder a otras tecnologías, como la biotecnología o los medicamentos. Ahí hay retos importantes porque nuestros países siguen teniendo brechas muy grandes de desigualdad en términos de los territorios en los que habitan las poblaciones.
Adentrándonos al caso colombiano, ¿qué retos jurídicos observa Colombia en la regulación de nuevas tecnologías en salud, como la telemedicina, la inteligencia artificial y la salud digital?
Desde 2010 hemos estado trabajando en una ley que se formuló para permitir la modalidad de la telemedicina donde se integran las diferentes modalidades: telerrehabilitación, telediagnóstico, teleconsulta. Lo más fácil en ese momento era ofrecer teleconsultas y telediagnósticos para ciertos casos. ¿Qué ha pasado? Si los lineamientos normativos que proprocionan el amparo jurídico no son claros, las personas lo usan de manera conveniente. La telemedicina tiene un objetivo muy claro: acortar distancias para mejorar el acceso; pero si los que hacen telemedicina y telesalud no son aquellos que tienen capacidad para hacerlo con la población que tiene acceso a los equipamientos, a la tecnología, pues se mantiene la brecha. En este sentido, el gradiente se mantiene en términos de que el acceso no mejora para las personas que más necesitan que mejore, que son quienes están en zonas rurales dispersas, porque allá no tienen el equipamiento. Colombia ha avanzado en normatividad pero todavía cuesta normar no solamente para que se trabaje la telemedicina sino sobre quién va a pagarla. Ahí hay un reto del derecho sanitario sobre quién va a asumir los costos de las atenciones cuando se requieran tecnologías.
Colombia también ha avanzado en la integración de tecnologías de la información y la comunicación. Desde 2019 tiene una ley para que todo el país vincule estas tecnologías, para que los procesos sean mucho más accesibles —sobre todo los de gobierno—, para que haya más transparencia a través de sistemas de información abiertos que permitan que podamos tomar decisiones; sin embargo, todavía nos falta crecer mucho al respecto: la historia clínica, por ejemplo, interoperable, electrónica, es una necesidad y todavía no la hemos logrado. A pesar de que en una ley de 2011, se supuso que hacia 2015 todos debíamos tener una historia clínica digital y una integración digital para la interoperabilidad que permitiera la portabilidad nacional de las personas en lo concerniente a la atención. Eso no lo hemos logrado. Cada institución logra avanzar a su ritmo, pero no ha sido un avance de país; sí tenemos normas, pero no hemos logrado hacer operable esa ley.
Con base en su experiencia, ¿cómo puede el derecho sanitario garantizar un equilibrio entre la innovación en medicamentos y tratamientos y el acceso equitativo a la salud para toda la población?
Pienso que la población tiene que educarse frente al derecho. No sólo ante los derechos que tiene, sino frente a la función del derecho como disciplina y como ciencia. Si a las personas no se les educa para usar un mecanismo que tiene para exigir al Estado la garantía de sus derechos, las personas lo usan mal y desgastan el sistema con procesos a los que no hay lugar.
En Colombia, el derecho sanitario tiene que trabajar mucho más. Primero, para comprender qué hace. Y que me excusen los abogados si me expreso de manera equivocada, pero digamos que uno dice: pues, bueno, yo acudo al derecho sanitario cuando necesito no solamente abogacía, sino también que, digamos, me defiendan la garantía o lo que debe hacer el Estado o, en su momento, el gobierno para poder responder a unos compromisos, unos deberes que tiene en la entrega de bienes y servicios a la población; en este caso en salud. Pero también tengo que ser cuidadoso de que si la población no sabe usar esos mecanismos y no tiene educación frente al derecho sanitario, puede estar cometiendo ciertos errores; es decir, desgastando al Estado en el tema (por ejemplo, a través de la judicialización en salud; aquí, en Colombia, muchos de los casos que se judicializan no necesitan ir a un proceso de tutela: simplemente se requiere que la gente entienda a qué tiene derecho). El derecho sanitario debería fortalecer su capacidad de actuación con la población, trabajar mucho más por un relacionamiento más directo con las personas, con las comunidades y con los grupos sociales, para que conozcan el marco legal y el amparo jurídico que tenemos, lo que implica la función de Estado.
En el derecho sanitario hay que educar no sólo a los juristas sino a todos los actores sociales para poder usarlo de manera racional, justa y equitativa, y cerrar las brechas que existen en la materia.
¿Qué innovaciones normativas o políticas en Colombia podrían servir de modelo para otros países iberoamericanos en materia de derecho sanitario y salud pública?
Lo que nosotros estamos procurando —no me arriesgaría a decir que ya es un modelo— es el fortalecimiento del acceso a la atención en salud a través de la telesalud, porque sobre eso tenemos un marco normativo desde 2010 que no sólo define la modalidad de la telesalud o la telemedicina, sino que la regula y exige el cumplimiento normativo de lo que llamamos sistema único de habilitación, o sea, que todo prestador de salud tiene que cumplir con un marco legal que le permita satisfacer requerimientos no mínimos sino esenciales, para poder decir que presta servicios de salud. Cuando se publicó la Ley 1419 de 2010, que reglamentó la telesalud, se definió cuáles son los mecanismos, cómo deben estar formados los profesionales, cuándo realmente hay telesalud, telemedicina y telediagnóstico, quién es responsable de lo que se decide en esa atención y cómo se debe garantizar a las personas el acceso a sus derechos, a la equidad, a la confidencialidad y a la intimidad. Allí hemos ganado porque está definido. También hemos avanzado en decir cuál debe ser y cómo debe estar el tema de los equipos, el hardware, y qué tipo de equipos debemos tener para garantizar cierto tipo de atenciones.
Donde no hemos avanzado es en el hecho de que no tenemos un despliegue vigoroso en telesalud por parte del Estado, sino que siempre terminan siendo las entidades privadas las que se hallan a la vanguardia en este tema, por su capacidad y por su calidad. En el ámbito público seguimos viendo que no cumplimos esas normas; entonces el Estado prefiere más bien no ofertar porque no cumple con lo mínimo. En este sentido, no diría que somos el modelo para mostrar cómo funciona, pero nuestra norma sí es un modelo para hacerlo.
¿Cuáles son, en su opinión, los principales desafíos que enfrentará el derecho sanitario en la región en los próximos años para integrar la innovación con la protección de los derechos de los pacientes?
Venimos desarrollando innovación desde hace rato, pero la inteligencia artificial implica un desafío en todos los campos, y en salud es muy sensible. La inteligencia artificial puede mostrar a una persona como cualquiera y le puede colocar palabras que no ha dicho, presentándola como si fuera real, y la remplaza. Ahí hay un riesgo grandísimo, sobre todo en lo que concierne a la transmisión de la información: el paciente, antes de ir al médico, hace una búsqueda y llega con todo el prediagnóstico y con todo lo que considera que el doctor le va a decir. Incluso, muchos pacientes deciden no ir a consulta. Los abogados en derecho sanitario tienen un reto grandísimo en ese mismo sentido; deben fijarse en la información que está presentando este tipo de inteligencia artificial, si es o no real.
En el futuro tendremos que cuidarnos de que la inteligencia artificial no reemplace a médicos o profesionales de la salud para mover un medicamento o para vender una tecnología o para llevar a las personas a prácticas no sanas. Ya existen códigos deontológicos que todos conocemos desde el ámbito disciplinar, pero hay un código ético de inteligencia artificial que tiene que obligarnos a todos a tomar acuerdos mínimos a nivel global para que no caigamos en eso.
